1. Вы курите?
а) да б) нет
Если «да», то когда вы выкурили первую сигарету? 2. Почему вы начали курить?
а) потому что ваши друзья курили;
б) потому что курили ваши родители;
в) потому что курил старший брат, сестра;
г) из любопытства;
д) чтобы выглядеть старше;
е) другие причины. 3. Сколько сигарет в день вы
выкуриваете? __________
4. Большинство ваших друзей курит? а) да б) нет 5. Как вы оцениваете свою успеваемость? а) выше средней;
б) средняя;
в) ниже средней. 6. Пытались ли когда-нибудь бросить
курить? а) да б) нет
Если «да», то сколько раз?_______________________________________ 7. Считаете ли вы, что курение опасно
для вашего здоровья?
а) да ;
б) нет;
в) не задумывался над этим. 8. Если бы вы знали о курении все, что
знаете сегодня, начали бы вы курить? а) да;
б) нет;
в) не знаю. 9. В настоящее время я продолжаю курить
и для меня это______________ 10.Я бросил(а) курить и для меня это___________________________________ 11. Чаще всего я курю тогда,
когда___________________________________
12.Я делаю попытки бросить курить, но мне мешают такие обстоятельства,как________________________________________________
13. Мои родители не догадываются о моей вредной привычке, но их начало
волновать_________________________________________________________
14. Я считаю, что последствиями курения являются___________________
15. Зависимость от курения можно победить, если_____________________
16. К курению я отношусь___________________________________________
а) к курению малознакомых мне людей я отношусь_______________________
б) к курению моих родителей я отношусь_______________________________
в) к курению моих друзей, подростков я отношусь________________